Eenvoudig en snel uw polis aanpassen!

Hieronder kunt u de volgende wijzigingen direct aan ons doorgeven:

  • vrijwillig eigen risico
  • aanvullende verzekering
  • aanvullende tandartsverzekering
  • betaalgegevens

Uw betaalgegevens zullen zo spoedig mogelijk worden aangepast. Een wijziging van het eigen risico of aanvullende (tandarts)verzekering zal -indien akkoord- ingaan per 1 januari 2011. Voorwaarde is dat de wijziging voor 1 januari 2011 is doorgegeven. Nadat de wijziging door ons is verwerkt ontvangt u een aangepast polisblad. Dit geldt ook voor de eventuele gezinsleden waarvoor een wijziging is aangevraagd. Controleer uw polisblad goed!

Wijzigen vrijwillig eigen risico en/of aanvullende verzekeringen per 01-01-2011
Wijzigen betaalgegevens

Gegevens verzekeringnemer

Dhr. / Mevr:
Voorletters:
Naam:
Email:
Relatienummer:

Hoeveel personen van 18 jaar en ouder staan er naast de verzekeringnemer op de polis?

echtgenote
Kinderen 18 jaar en ouder

Toelichting: Kinderen tot 18 jaar hebben geen eigen risico en krijgen automatisch de hoogste aanvullende verzekering die één van de ouders afsluit.


Verzekeringnemer

Vrijwillig eigen risico Aanvullende verzekering Tandarts verzekering

Geef aan wie van de volgende te verzekeren personen de afgelopen 12 maanden meer dan 20 behandelingen fysiotherapie, manuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) hebben gehad of de komende 12 maanden meer dan 20 behandelingen verwachten?

 

Zijn de volgende te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest?

 

Voor de Tandarts Polis 3 en 4 sterren is het noodzakelijk dat er een volledig ingevuld en ondertekend formulier wordt opgestuurd.

Ik print dit fomulier en stuur het spoedig per post toe.
Ik kan het formulier niet printen. Stuur mij het Aanvraagformulier Tandarts Polis per post toe. Na ontvangst zal ik deze zo spoedig mogelijk retourneren.

Wijzigen betaalgegevens

De door u aangevraagde wijziging geldt voor alle gezinsleden waarvoor u verzekeringnemer bent

Wijzigen rekeningnummer

Geen wijziging
Nieuw nummer:

 

Wijzigen betalingstermijn

 

Wijzigen incassowijze

Geen wijziging
Automatische incasso
Acceptgiro

Uw formulier is verzonden

Klik hier om terug te gaan naar service

Er is een fout opgetreden bij het versturen van het formulier!

"


Wijziging in uw persoonlijke omstandigheden?

Sinds mei 2009 worden veel wijzigingen in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) rechtstreeks aan DVZ doorgeven. Dit heeft voor u als voordeel dat u bepaalde gegevens niet meer aan ons hoeft door te geven. Als u één van de volgende wijzigingen aan de gemeente doorgeeft worden uw gegevens binnen enkele dagen aangepast in onze administratie:

  • Voorletter(s), tussenvoegsel(s), achternaam, geslacht, geboortedatum
  • Huwelijk of samenwonen
  • Scheiding
  • Verhuizing
  • Overlijden

Zodra uw gegevens zijn aangepast ontvangt u ter bevestiging een nieuwe polis en/of zorgpas.

Gemeentelijke Basis Administratie

Elke gemeente beheert een Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) met daarin de basisgegevens van alle inwoners. Een huwelijk, scheiding of overlijden wordt vaak door de ambtenaar of begrafenisondernemer aan uw gemeente doorgegeven. Volgens de wet bent u verplicht zelf verhuizingen, geboorte en emigratie aan de gemeente door te geven. Maar ook minder voorkomende zaken als naamsverandering, geslachtsverandering, nationaliteitverandering en aanduiding in naamsgebruik moet u zelf melden bij uw gemeente.

Voor overige wijzigingen kunt u het wijzigingsformulier downloaden, invullen en per post aan ons toesturen. Ook is het mogelijk om uw wijziging telefonisch door te geven aan onze Klantenservice op 071 ‑  365 28 02 of per e-mail naar info@dvz.nl.